Любое обращение пациента к врачу должно начинаться с тщательного осмотра и сбора анамнеза. То же касается и невролога: с целью диагностирования заболевания и его причины доктор проводит клиническое обследование. Как правило, от этого начального этапа диагностики зависит 90% успешной постановки верного диагноза и последующего лечения.

Особенность клинических методов диагностики в неврологии

Задача невролога при клиническом обследовании больного – оценить функции систем мозга. Обязательно учитывается каждая жалоба пациента, что дает специалисту возможность предположить проблему в определенной анатомо-функциональной системе мозга. Еще врач должен определить при помощи анализа совокупности симптомов патогенез и этиологию поражения, то есть выявить, какие нарушения нервной системы и какого характера вызывают определенную симптоматику. На приеме врач может принять решение о необходимости проведения дополнительных обследований с применением инструментальных или лабораторных методов диагностики.

В своей практике невролог применяет следующие клинические методы диагностики:

1. Изучение анамнеза больного и рассмотрение его жалоб.
2. Общий осмотр пациента.
3. Оценка неврологического статуса, при котором обследуют различные системы и функции организма.

Рассмотрим каждый из методов несколько подробнее.

Как проходит изучение анамнеза и жалоб неврологического больного?

При обращении пациента с жалобами неврологического характера врач для начала должен тщательно изучить анамнез больного, уточнить паспортные данные, профессию, наличие других заболеваний и т.д. Невролог должен занимать активную позицию, расспрашивая своего пациента. Рассматривая жалобы больного, врач при последующем обследовании неврологического статуса анализирует и систематизирует полученную информацию, делая вывод о возможном нарушении в работе определенных анатомо-физиологических систем мозга и нервной системы.

В зависимости от жалоб, невролог может уточнить наличие таких симптомов у пациента:

• Утрата сознания, обморочные состояния, эпилептические припадки.
• Периодическое потемнение в глазах, общая слабость, головокружение.
• Головная боль – ее локализация, характер, продолжительность, наиболее частое проявление в определенное время суток (ночные, утренние или дневные часы).
• Зрительные расстройства.
• Тошнота, рвота, кишечные расстройства (склонность к запорам).
• Пониженное давление и т.д.

При изучении симптоматики больного врач выясняет последовательность ее развития (хронологию). Также рассматриваются возможные провоцирующие факторы, способствующие проявлению конкретных симптомов.

Дополнительно невролог уточняет некоторые важные подробности анамнеза:

• наличие родовых травм, перенесенных инфекций в перинатальный период;
• особенности половой сферы: у женщин – факты беременностей, родов, менструальный цикл; у мужчин – сексуальная функция;
• уточнение семейного анамнеза (при необходимости);
• наличие в прошлом неврологических заболеваний, как осуществлялось их лечение и какова его эффективность.

Невролог может по своему усмотрению уточнить еще некоторые детали анамнеза.

Что входит в общий осмотр неврологического больного?

Как правило, невролог при общем осмотре больного руководствуется стандартными инструкциями по неврологическому обследованию. Однако, некоторые нюансы осмотра могут быть изменены в индивидуальном порядке в зависимости от жалоб пациента.

Осмотр начинается с оценки деятельности различных систем организма: дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной, пищеварительной, опорно-двигательной. Затем пациента просят раздеться до нижнего белья и производят обследование по такой схеме:

• Тип телосложения – нормастеник, гиперстеник, астеник, характер распределения подкожного жира.
• Состояние кожного покрова – температура, цвет, увлажненность, наличие пятен и неврусов, волосяной покров, следы от инъекций.
• Осмотр головы – размеры, форма, симметричность. Оценка состояния покровов черепа, височных артерий, глазных яблок и т.д.
• Обследование шеи – наклон и ротация головы, подвижность шеи, пальпация и аускультация (прослушивание) сонных артерий, лимфатических узлов, щитовидной железы, тонус затылочных мышц и т.п.
• Осмотр грудной клетки – пальпация сердечного толчка и аускультация в области сердца.
• Пальпация органов брюшной полости – печени, желудка, селезенки, кишечника.
• Обследование позвоночника – оценка подвижности поясничного отдела, наличие искривлений (сколиоз, кифоз, деформация грудной клетки), состояние волосяного покрова.

Еще оценивают состояние мышц спины и обращают внимание на болезненность определенных участков тела.

Как производят оценку неврологического статуса?

Невролог обязательно обращает внимание на поведенческие реакции пациента во время приема, его настроение и эмоциональный фон, адекватность ответов, общий внешний вид, способность концентрироваться на одной теме. Врач с помощью обследования и определенных манипуляций оценивает неврологический статус пациента по таким параметрам:

1. Высшие мозговые функции. В этот параметр входит оценивание:
   • сознания;
   • когнитивных функций – ориентация (в пространстве, времени, собственной личности), внимание (уровень и характер концентрации), состояние разных видов памяти (вербальная, зрительная, долговременная, кратковременная), счет, способность к абстрагированию и обобщению, речь;
   • праксиса – способности осуществлять комплекс последовательных движений и действий;
   • выявления или исключения разных видов агнозий – расстройств узнавания предметов, пространства, лиц, частей своего тела.
2. Исследование черепных нервов – чувствительность кожи лица, движение глазных яблок, голосовых связок, языка; состояние слизистых оболочек носоглотки, гортани, полости рта, глаз.
3. Обследование произвольных движений, оценка внешнего вида мышц, мышечного тонуса и силы при наличии отклонений.
4. Исследование рефлексов – глубоких и поверхностных.
5. Исследование координации движений, выявление или исключение атаксий – нарушения точности, ритмичности, скорости и согласованности движений, возникающей вследствие рассогласованности деятельности разных групп мышц. Также выполняется анализ походки.
6. Выявление непроизвольных патологических движений.
7. Исследование чувствительности пациента при наличии у него болевого синдрома. Выясняется локализация боли, ее характер, выраженность по 10-бальной шкале, провоцирующие факторы усиления, сопутствующие симптомы, возможная причина (по мнению пациента) и начало боли (приблизительная или точная дата).
8. Исследование состояния вегетативной нервной системы с помощью тщательного анализа жалоб неврологического больного и его анамнеза.
9. При подозрении на воспаление мозговых оболочек проводится обследование на наличие менингеальных симптомов.

Иногда неврологу приходится обследовать пациентов, находящихся в коматозном состоянии. При этом оценивают функционирование жизненно важных функций организма (витальные функции); глубину комы; обстоятельства, предшествовавшие развитию комы. Обязательно производится общий осмотр пациента, а оценка неврологического статуса происходит по определенной системе, применяемой только для коматозных больных.

Становится понятным, что полнота последовательность и качество клинического обследования неврологического больного повышает вероятность постановки верного диагноза. Зачастую клинических методов диагностики оказывается вполне достаточно для выявления истинной причины нарушения. В крайнем случае, сомнения помогут развеять инструментальные, и, гораздо реже применяемые, – лабораторные методы диагностики.